Bitte um Rücksprache
Ja, ich stehe bereits in der PRAXIS 1140 in Behandlung und bitte um Rücksprache. *
Persönliche Daten
Ihr Vorname *
Ihr Nachname *
Ihre Sozialversicherungsnummer *
Geburtstag *
Telefonnummer *
Bitte beschreiben Sie kurz Ihr Anliegen *
Ja, mir ist das angebotene Leistungsspektrum bekannt. Mir ist daher auch bekannt, dass u.a. folgende Anliegen nicht Teil des Leistungsspektrums sind und daher nicht übernommen werden: Atteste zur Arbeitsfähigkeit, Atteste für Pensionsbegehren oder Führerschein-Gutachten. Keine Kassenleistungen und daher privat zu zahlen sind u.a. Befundberichte zur Feststellung des Behinderungsgrades, Befundberichte als Begleitschreiben für eine Reha oder Psychotherapie – wir empfehlen diesbezüglich generell ein. *
Ja, ich nehme die Datenschutzerklärung zur Kenntnis. Ich stimme damit zu, dass die von mir oben angegebenen personenbezogenen Daten zum genannten Zweck von der PRAXIS 1140 gespeichert und verarbeitet werden. Ich kann diese Zustimmung jederzeit widerrufen. *
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